¿Cómo se enteró de Families For Safe Streets? (Si es una persona específica, comparta contacto y afiliación) (Opcional)
FSS Alexandria, Virginia
FSS Arlington, Virginia
FSS Fairfax County, Virginia
FSS Atlanta, Georgia
FSS Central Texas
FSS Nashville, Tennessee
FSS Montgomery County, Maryland
FSS New York
FSS New Jersey
FSS Northeast Ohio
FSS Oregon and Southwest Washington
FSS Philadelphia, Pennsylvania
FSS Richmond Virginia
FSS San Diego, California
FSS San Francisco Bay Area, California
FSS San Jose, California
FSS Southern California
FSS Toronto
FSS Utah
FSS Washington D.C.
Tipo de pérdida / lesión- Seleccione - Un ser querido fue herido Un ser querido murio Soy un cuidador Fui lesionado
Nombre de la(s) persona(s) perdida(s) o herida(s) (por favor incluya el nombre completo y el apodo preferido si es relevante)
¿Quién es la víctima del choque para usted?- Seleccione - Hijo/Hija Miembro de mi Familia Amigo/Amiga Perdidas Multiples Padre/Madre Mi Pareja Yo mismo Hermano/Hermano Desconocido
Edad al Momento del Choque (Opcional)
Cumpleanos de la victima que fallecio (Opcional)
La victima estaba:- Seleccione - Manejando Bicicleta Conduciendo un automovil o motocicleta con motor. Manejando Bicicleta Electrica Otro Usando un Patinete Usando una Silla de Ruedas o otro Articulo de Ayuda de Movilidad Caminando
Modo de Atropello- Seleccione - Bicicleta Autobus Carro Bicicleta Electrica Otro SUV Taxi Camion
Conducir bajo los efectos del alcohol:
Conductor Distraido
Infracción por no ceder el paso
Chocar y darse a la fuga
Fecha del Choque (Opcional)
Fecha de Fallecimiento (Opcional)
Información del choque: por favor, comparta una breve descripción de lo ocurrid (Opcional)
Enlaces relevantes de artículos de prensa o noticias, etc. (Opcional)
PPor favor, siéntase libre de compartir información sobre la víctima/superviviente (intereses/pasatiempos, logros, aspiraciones y más) (Opcional)
Ubicación del choque: dirección, intersección (por favor, sea lo más preciso posible) (Opcional)
Nombre del vecindario (Opcional)
Ciudad/Pueblo
Estado (Opcional) - Seleccione - AK AL AR AZ CA CO CT DC DE FL GA HI IA ID IL IN KS KY LA MA MD ME MI MN MO MS MT NC ND NE NH NJ NM NV NY OH OK OR PA RI SC SD TN TX UT VA VT WA WI WV WY
¿Hay algo que quiera contarnos sobre cómo está afrontando la situación, los desafíos logísticos después del choque, sobre su ser querido, los apoyos que necesita o formas en que desea involucrarse? (Opcional)
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